미국 의료보험 플랜 종류 (insurance plan) HMO, PPO, EPO 차이점

 

HMO (Health Maintenance Organization) 플랜

본인의 주치의 (PCP)를 정하고 정해진 주치의와 병원을 통해 진료를 받을 수 있고 보험혜택이 주어집니다. HMO가입자는 거주지 100마일 이내의 의사를 직접 고용하거나 계약하여 네트워크 (network)를 구성하고 이 네트워크 안에서 환자가 의사나 병원을 선택할 수 있습니다. 

 

HMO플랜에 가입하면 주치의를 정해야 합니다. 보통은 가정의학과 (family medicine), pediatrics (소아 청년과), internal medicine (내과의사) 중에 선택이 가능합니다. 환자가 몸이 안 좋거나 의사 진료가 필요한 경우 전문의를 만낙기전에 무조건 1차적으로 주치의 (PCP)를 만나야 합니다. 먼저 주치의가 나의 상태를 살펴보고 전문의를 통해 더 상세한 검사나 진료가 필요하다고 판단이 되면 refferal 해주게 됩니다. refferal 한 전문의도 본인이 선택하는 것이 아니라 주치의가 지정해주고, 그 지정된 전문의를 만나 진료를 받아야 합니다. 예를 들면, 내가 소화도 잘 안되고 속이 너무 아프면 아무 병원에 가는 것이 아니라 지정된 주치의에게 갑니다. 주치의가 진료를 해보고 위장 전문의를 만나 더 자세한 검사가 필요하다고 판단이 되면 위장 전문의를 지정해서 알려줍니다. 그럼, 그 지정된 위장 전문의를 찾아가 진료를 받는 시스템입니다. 한국은 내가 위장 전문의를 만나고 싶으면 주치의라는 시스템을 거치지 않고 바로 위장 전문의를 찾아갈 수 있고, 피부에 여드름이 너무 많이나 피부과 전문의를 만나고 싶다면 바로 피부과에 찾아가지만 그런 점에서 미국의 HMO는 조금 다릅니다. 주치의 (PCP)나 전문의를 만날 때는 예약을 꼭 하고 가야 합니다. 

 

주치의는 주로 건강상담, 예방, 일반적인 검진을 전반적으로 합니다. 미국이 이런 HMO시스템을 도입한 이유는 보험 남용을 방지하기 위해서입니다. 주치의를 거치지 않고 전문의를 만났는데 검사와 진료를 해보니 별거 아닌 간단한 치료가 필요한 것이었거나 하면 진짜 필요해서 치료를 받아야 하는 사람들이 뒤로 밀려날 수도 있고, 인력 낭비와 돈이 낭비됩니다. 때문에 주치의를 먼저 보는 HMO 시스템을 도입한 것입니다. 

 

HMO 플랜은 크게 staff model (스태프 모델), Group model( 그룹 모델), individual practice association (IPA), network model ( 4가지로 나누어집니다. HMO는 환자당 수당이 미리 다 지급되는 형태이기 때문에 의사 입장에서는 환자가 너무 많이 자주 찾아오지 않는 것이 더 좋을 수 있습니다. 

 

PPO (preferred provider organization)

PPO 플랜에 가입한 사람은 지역의 어느 의사나 아무 곳의 병원 네트워크를 이용할 수 있습니다. 지역이나 특정 병원에 구애받지 않고 미국 어디에서든지 다른 의료 서비스를 제공하는 의사나 병원을 이용 가능합니다. 주치의를 선택하지 않아도 됩니다. 또한, 전문의 방문할 때도 소개서 (referral)이 필요가 없습니다. 원하며 바로 전문의를 만나도 되는 것이 장점입니다. 네트워크 안에 있는 의사가 아니더라도 이용 가능하지만 네트워크를 벗어나면 본인부담이 늘어나거나 사전 승인을 요구하기도 합니다. 하지만, 이런 자율성 때문에 HMO에 비해 보험료가 더 높고, 평균적으로 deductible도 높습니다. 

 

HMO가 환자당 수당이 지급되는 형태인 반면에, PPO는 fee for service형태입니다. fee for service라는 말은 의사가 서비스를 제공할  때마다 돈을 받는 형태이기 때문에 환자가 자주 찾아오면 돈을 그만큼 더 받을 수 있기 때문에 의사 입장에서는 좋아하는 플랜입니다. 

 

EPO (exclusive provider organization)

EPO는 HMO와 PPO의 중간이라 생각하면 됩니다. PPO와 마찬가지로 주치의 (PCP)를 정할 필요가 없고 소개서 9(referral) 없이 본인이 원하는 전문의를 만날 수 있는 자율성이 있지만, 네트워크에 가입한 의사 안에서만 이용 가능합니다. EPO도 fee for service이고 일반적으로 HMO보다 네트워크도 넓습니다.